1. 本人現時及過去 14 日內並無以下任何症狀，包括發燒、乏力、乾咳、呼吸困難或感冒症狀。

2. 本人在過去 14 日內並無離開香港。

3. 本人在過去 14 日內曾離開香港，並獲香港特區政府豁免接受強制檢疫。

4. 本人並未曾與在過去 14 日內曾離開香港而未獲香港特區政府豁免接受強制檢疫的任何人士有密切接觸，尤其是家人、家庭傭工及司機。

5. 本人在過去 14 日內並未曾與任何確診人士或懷疑確診人士(無論在香港或海外)有密切接觸。

6. 本人現在不與任何接受強制隔離人仕同住。

7. 本人聲明以上申報內容全部屬實。